REHABILITACE UHŘÍNĚVES Info Odborné články Komplexní regionální bolestivý syndrom

Komplexní regionální bolestivý syndrom

Dříve se používal termín sympatické bolestivé syndromy, pod který byl řazen: Sudeckův syndrom, algodystrofie, reflexní sympatická dystrofie, kauzalgie, sympatikem udržovaná bolest apod. Jednalo se o skupinové označení chronických bolestivých stavů, za jejichž patogenetický podklad byla považována dysfunkce, respektive hyperfunkce sympatiku.
 
Dnes název KRBS (CRPS – Complex Regional Pain Syndrome) – termín, označující různé bolestivé stavy, které vznikají převážně jako následek úrazu, jsou regionálně lokalizovány, vyznačují se klinickými změnami s maximem distálně od místa prvotní noxy. Klinické změny přesahují svoji intenzitou i trváním očekávaný průběh základního postižení, mohou vyústit do výrazné poruchy pohybových funkcí a jeví různou progresi v čase. Slovo komplexní vyjadřuje množství různých klinických projevů, spojených s bolestí. Příznaky se vyskytují regionálně, zpravidla postihují distální části končetin, zřídka se vyskytují na trupu nebo obličeji, ale mohou se rozšířit i do jiných oblastí. Bolest je kardinálním znakem celé skupiny.
Byly stanoveny definice pro dva hlavní typy onemocnění pod hlavičkou KRBS. Nejčastějším onemocněním v celé skupině je klinická jednotka, známá jako RSD (reflexní sympatická dystrofie), algodystrofie, Sudeckův syndrom. Ta byla označena jako KRBS I. typu.
 
KRBS – I. typu (RSD)
Jedná se o syndrom, který se objevuje po účinku vyvolávající poškozující příčiny (noxy)
Je přítomna spontánní bolest nebo allodynie/hyperalgezie, která není omezena na oblast izolovaného periferního nervu a není úměrná vyvolávající příčině.
V průběhu onemocnění jsou nebo byly zaznamenány edematózní změny, poruchy prokrvení nebo potivosti kůže v bolestivé oblasti.
Diagnózu KRBS I. vylučují okolnosti, jimiž lze vysvětlit intenzitu bolesti i stupeň poruchy.
     
    Druhá definice – KRBS II. je určena pro nemocné s postižením, označovaným dosud jako kauzalgie. Vyskytuje se podstatně méně často než KRBS I.
     
    KRBS – II. typu (kauzalgie)
    Jedná se o syndrom, který se objevuje po poranění nervu.
    Je přítomna spontánní bolest nebo alodynie/hyperalgezie, která nemusí být ohraničena jen na oblast postiženého nervu.
    V průběhu onemocnění jsou nebo byly zaznamenány edematózní změny, poruchy prokrvení nebo potivost kůže v bolestivé oblasti.
    Diagnózu KRBS II. vylučují okolnosti, jimiž lze vysvětlit intenzitu bolesti i stupeň poruchy.
       
      Definice obou typů onemocnění připouští buď trvalou, resp. spontánní bolest, nebo bolest evokovanou typu alodynye/hyperalgezie. Oby typy bolesti se však mohou vyskytovat souběžně.
       
       
      Rozlišování zvláštních klinických stádií v průběhu KRBS I, jak je původně navrhl Sudeck, nová klasifikace nedoporučuje. Toto dělení na tři fáze se však jeví z praktického hlediska jako užitečné.
       
      Akutní fáze (snížená činnost sympatiku): zvýšené prokrvení, teplota, potivost a lesk kůže, urychlený růst ochlupení a nehtů, místní edém, zarudnutí, snížený rozsah pohybů
      Dystrofická fáze (zvýšená činnost sympatiku): snížené prokrvení a snížená teplota kůže, zpomalení růstu ochlupení, lomivost nehtů, edém se rozšiřuje, výraznější omezení rozsahu pohybu, skvrnitá osteoporóza
      Atrofická fáze (ireverzibilní): tkáňové změny se prohlubují, postižení svalů a vaziva vede k trvalé poruše konfigurace a postavení kloubů, spojené s těžkou invalidizující poruchou hybnosti.
         
        Existuje určitá predispozice pro vznik KRBS u některých lidí -  nebyla však exaktně definována.
        Diagnóza KRBS je vyloučena v situacích, kdy lze známou patologií vysvětlit klinický obraz z hlediska anatomického, patofyziologického i časového.
        Klinické změny u KRBS nacházíme zpravidla na končetinách, bývají výrazněji distálně, narůstají co do intenzity i rozsahu, mohou se šířit i proximálním směrem od místa původního postižení, i dokonce kontralaterálně.
        Intenzita bolesti i rozsahu klinických změn se mohou v průběhu doby měnit. Edém je z diagnostického hlediska nepostradatelnou součástí klinického obrazu, jeho přítomnost v době stanovení diagnózy však není nezbytná.
        Z klasifikačního hlediska je jediným rozlišujícím znakem mezi KRBS I. a II. typu – poranění nervu. Nejčastěji se jedná o poranění velkých nervů – n.femoralis, n.ischiadicus, n.medianus a další.
        U KRBS I se vyskytuje tzv.ortostatická komponenta, která znamená zhoršení bolesti při svěšení končetiny.
         
        KRBS
         není onemocnění časté, ale chronické, špatně léčitelné, potencionálně invalidizující až neléčitelné, nejčastěji vyskytuje u populace ve věku 30 – 70 let, ale je popisováno i u malých dětí. Ženy jsou ohroženy častěji, zejména prvním typem, druhý typ je častější u mužů.
        Včasná diagnostika a aktivní léčebný přístup – zlepšují prognózu nemocných.
         
        Nejčastější vyvolávající příčiny: trauma (závažnost úrazu není rozhodující), poranění periferního nervu, záněty a infekce (herpes zoster, tendovaginitida…), nádorová onemocnění, viscerální onemocnění (IM), polyneuropatie, postižení CNS (CMP), iatrogenní faktory (tarmaky, operační výkony – hlavně na  končetinách), těhotenství (typicky vyvolává algodystrofie v oblasti stehen).
        Dále mohou podpořit vznik KRBS – imobilizace a neúměrné šetření, genetické predispozice, psychologické faktory, neurovegetativní labilita, nevhodné a nedostatečné terapeutické postupy (bolestivá RHB, pozdní diagnóza a terapie).
         
        DIAGNOSTICKÉ ZNÁMKY A KLINICKÁ SYMPTOMATOLOGIE
         
        BOLEST – je základním symptomem. Bolest je tupá, trvalá, má difúzní charakter, výrazně se zhoršuje při zátěži postižené končetiny. Tento znak je velmi typický a je přítomen u všech pacientů. Zpočátku bývá omezena na postiženou oblast, nejčastěji končetinu, ale může se šířit, až postupně zaujme velkou část těla, buď stejnostranně eventuelně kontralaterálně. Bolest je často spontánní, může být záchvatovitá ve smyslu parestezie nebo dysestezie. U KRBS II. je typický pocit pálení, intenzita variabilní, ale často brání člověku v jakékoliv aktivitě. Zhoršuje se pohybem (důležité pro RHB), je zhoršována i stresem.
         
        PORUCHY VAZOMOTORICKÉ A SUDOMOTORICKÉ
        Vazomotorické poruchy se projevují mramorováním kůže, popřípadě jejím zarudnutím, cyanózou. Typické jsou změny kožní teploty, které můžeme vidět až v 75 – 98% u KRBS I.. Kůže může být jak teplá z periferní vazodilatace, tak studená z vazokonstrikce. Sudomotorické anomálie jsou velmi časté – hypo nebo hyperhidróza.
         
        PORUCHY TROFICKÉ
        Většinou až v pozdějších stádiích, řádově po týdnech až měsících po primárním postižení. Nejčastěji vidíme tenkou kůži, vroubkované a lámající se nehty, postižení vazů, aponeuróz a kloubů.
         
        MOTORICKÉ PORUCHY
        Asi nejčastější. Patří k nim svalová slabost, třes, dystonie…
         
        Pokud není KRBS správně léčen, není výjimkou, že symptomatologie přetrvává mnoho měsíců až let. Při dělení KRBS je někdy přihlíženo i k časovému horizontu. Uvádí se například, že II. stadium, tj.dystrofické, se vyvíjí za 3 – 6 měsíců od působení vyvolávající noxy. Je třeba rozpoznat, že se onemocnění nachází v tomto stadiu, které, když je patřičně léčeno je reverzibilní, zatímco stadium III. je prakticky ireverzibilní.
         
         
        Symptomy neurologického postižení – shrnutí
         
        Dominující jsou poruchy senzitivní, motorické a autonomní. Porucha čití se u KRBS vyskytuje až v 70% - obvykle má charakter taktilní hypestezie, jindy hyperestezie až allodynie. Distribuce poruch čití neodpovídá postižení ani periferního nervu ani míšního kořene. Nejvíce připomíná polyneuropatický typ poruchy (rukavicová), u kterého je ale obvykle postižení symetrické. Oslabení svalové síly je téměř u všech pacientů. V 50% případů je patrný hrubý tremor a ataxie při pokusu o pohyb postiženou končetinou. Zároveň je nápadná i svalová unavitelnost. V chronickém stadiu se mohou rozvíjet svalové spasmy až kontraktury. Pro KRBS je nejcennějším znamením fakt, že rozsah hybnosti a svalová síla jsou omezeny především bolestivostí.
         
        DIAGNOSTIKA
        V prvé řadě klinická, pak diagnostické testy, které jsou pouze pomocné a napomáhají upřesnění diagnózy
        Diagnostické testy – kvantitativní stanovení poruchy citlivosti (test chladem), testy na změny vazomotorické a sudomotorické, radiologie (kostní scintigrafie, kostní senzitometrie).
        Diagnostické a prognostické blokády ganglií a nervů.
           
          TERAPIE
          Kauzální léčba není u onemocnění s nedostatečně objasněnou patogenezí možná, a dostupné léčebné postupy jsou tedy založeny na empirii. Jednotný léčebný algoritmus neexistuje, přesto však panuje shoda, že léčba musí být zahájena včas a musí být komplexní.
          REHABILITACE – významné místo v léčbě tohoto syndromu, zaměřena na zmírnění edému tkání, zmírnění bolesti a zlepšení rozsahu hybnosti.
          Základní pro rehabilitační léčbu je, aby všechny postupy byly bezbolestné, nelze-li jinak, pak je třeba zvážit RHB v regionální analgezii.
          Vhodné techniky : drenážní masáže otoků, TMT, míčkové masáže, Mo zpočátku pasivní, později s aktivním přístupem pacienta
          Fyzikální terapie: aplikace tepla, ale po odeznění akutního zánětu, jako velmi úspěšná metoda byla popsána aplikace transcutánní nervové stimulace (TENS).
           
          SYMPATOLYTICKÉ METODY – blokády sympatických ganglií
          Nejběžněji je používán blok ganglion stellatum a bederního sympatiku.
           
          FARMAKOTERAPIE
          Kalcitonin – inhibiční efekt na kostní resorpci, která se vyskytuje v pozdějším průběhu KRBS
          Kortikosteroidy – na bolest i vazomotorické projevy
          Bifosfonáty – inhibitory kostní resorpce
          Adjuvantní přípravky – lokální anestetika, antidepresiva u KRBS II.
           
          Další léčebné postupy:
          Kromě TENS, UZ, magnet
          Psychoterapeutická intervence
          Chemická sympatektomie (neurolýza) nebo chirurgický přístup jsou indikovány tam, kde sympatické blokády byly účinné, ale měly pouze přechodný efekt.
          U KRBS I – techniky míšní stimulace, stimulace periferních nervů
          U dystrofické i atrofické fáze se využívají kontinuální regionální blokády při použití podkožní tunelizace kontinuálního katétru, úleva již při nízkých dávkách lokálního anestetika např. bupivakain
          V ČR – Mikešova směs (Plegomazin, Prothiaden, Xanidil a Sekatoxin) – směs farmak: neuroleptika, antidepresiva a vazoaktivní substance
             
            PATOFYZIOLOGIE
            Jednoznačný výklad neexistuje – moc se o tom ještě neví, přesto určitou roli hraje hyperaktivace sympatické systému. Parciální poranění nervového kmene nebo periferního větvení vyvolá lokální demyelinizaci a následně regeneraci v místě léze. Dochází k pučení (sprouting) nervových větviček a novotvorbě synapsí. Novotvořená tkáň má vyšší koncentraci Na a Ca kanálů i alfa adrenergních receptorů a je tudíž náchylná k depolarizaci (hypersenzitivita), jejímž výsledkem je vznik ektopického ložiska vzruchů. Byl prokázán vznik arteficielních synapsí mezi vlákny aferentního somatosenzorického systému a vlákny VNS – sympatiku, jehož důsledkem jsou projevy sympatické hyperaktivity. Periferní vlákna jsou též zvýšeně citlivá na působení cirkulujících katecholaminů. Abnormální stimulace vede i k remodelaci na spinální i supraspinální úrovni, která způsobí sekundární hyperalgezii a podílí se na udržování bludného kruhu.
            Byla také prokázána dysfunkce spinothalamické a pyramidové dráhy u pacientů s KRBS. Tyto dysfunkce pak mohou modifikovat bolestivou aferentaci způsobenou např.banálním traumatem, že se rozvíjí KRBS. Výsledná distribuce bolestivých vjemů je pak kvůli vlivu porušeného centrálního zpracování bolesti atypická, difúzní, neodpovídající obvyklým anatomickým hranicím nervových nebo kořenových segmentů, a bolestivý syndrom má sebeudržující tendenci.
             
            Literatura: Neradílek, Kozák, Rokyta, časopis Bolest, ročník 3, číslo 2, rok 2000
             
             
             
             
             

            theme

             
             

            Máme smlouvy s těmito pojišťovnami