REHABILITACE UHŘÍNĚVES Info Čestné prohlášení

Čestné prohlášení

ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ

já, níže podepsaný/á

jméno a příjmení: ……………………………………………………………………………..

narozen/a: ……………………………………………………………………………..

Prohlašuji, že:
- není mi známo, že bych měl/a aktivní onemocnění COVID-19 či jiné přenosné
onemocnění,
- není mi známo, že bych přišel/a do kontaktu s osobou, která výše uvedeným
onemocněním trpí, a nebyla na mne z toho důvodu uvalena karanténa,
- netrpěl jsem v posledních třech týdnech a netrpím zhoršením zdravotního stavu ve
smyslu kašle, dechových obtíží či zvýšené teploty, pocitů celkové slabosti či bolestí
svalových skupin nebo více kloubů,
- během minulých tří týdnů jsem nepobýval/a v zahraničí.

Je mi známo, že zamlčením výše uvedených skutečností mohu vážně ohrozit zdraví či
dokonce i život ostatních pacientů a zdravotníků.
Jsem si vědom právních následků nepravdivého čestného prohlášení i trestného činu šíření
nakažlivé choroby.

V ………………………………….. dne…………………………….. podepsán/a…………………………………………
 
 
 
 
 

theme

 
 

Máme smlouvy s těmito pojišťovnami